In order to register for

Madison's Valley View Camp Session 2008:
  • Complete the following registration form
  • Upon submission, you will receive a confirmation email to print
  • Mail or bring it to the Madison Student Ministry Office
  • Include your 50% deposit for all weeks/students
  • Fill out and sign the "Valley View Camper's Information" sheet either at the office or at check-in time.

    
                            
    
               
Camper's Name:            		                                            
Does this camper qualify for a sibling discount?                             yes
                 no
                            
               
Address:            		                                            
              
City/State/Zip:            		                                            
                
Home phone:            		                                            
                
Current Age:            		                                            
                
Birthdate:            		                                            
Gender:                             Male
                 Female
                            
 Weeks attending:             Senior Camp (June 8-13) Finishing grades 6-12
Day Camp (June 16-20) Finishing grades K-3
Junior Camp (June 22-27) Finishing grades 4-6
                            
How many family members are attending the cookout (overnight camp only)?                                                        
              
School:            		                                            
                
Grade (07/08):            		                                            
                
Home church:            		                                            
Baptized?                             yes
                 no
                            
Shirt size:                             YL
                 S
                 M
                 L
                 XL
                 XXL
                            
              
Roommate request #1:            		                                            
               
Roommate request #2:            		                                            
              
Mother's name:            		                                            
                
Mother's phone numbers:                (home/work/cell)            		                                            
                
Father's name:            		                                            
               
Father's phone numbers: (home/work/cell)            		                                            
               
Guardian (if not parents):            		                                            
                
Guardian's phone numbers: (home/work/cell)            		                                            
              
Emergency contact (someone not already listed) and their relationship to camper:            		                                            

This person's phone numbers: (home/work/cell)            		                                            
               
Doctor:            		                                            
               
Doctor's phone:            		                                            
               
Insurance Company:            		                                            
               
Policy #:            		                                            
                
Contract/ID #:            		                                            
Does camper...:              Have allergies?
  Have limitations to physical activities?
  Have recurring ailments such as headaches, stomach aches, etc?
  Have medications (prescription or non-Rx) that will be brought to camp?
  None of these
                            
For any option chosen above, please explain fully:                                                        
Which of these do you grant the nurse or executive staff permission to administer to your child:             Specific medications brought to VV by the parent/guardian (include written instructions on frequency and dosage, etc)
Tylenol (acetaminophen)
Advil (ibuprofen)
Tums
Pepto Bismol
Hydrocortisone
Benadryl
Neosporin
None of these
 
                            
Does camper make friends easily?                             Yes
                 No
                            
Is camper involved on teams, in groups, etc?                             Yes
                 No
                            
                Talents/strengths:                                                        
Camper lives with:                             Parent/s
                 Grandparent/s
                 Guardian/s
                 Other
                            
Camper's parents are:                             together
                 separated
                 divorced
                 other
                            
Camper's siblings' names and ages:                                                        
Additional information we should have about your child:                                                        
Do you understand that this application is not complete until the 50% registration fee and the "Valley View Camper Information form" is received in the office?                             Yes
                            
              
Email Address:            		                                            
                            
Print this Page | Email this Page